증명발급서류
삼성치유외과 원내 게시하고 있는 안내서류인 제증명발급수수료·위임장·동의서(환자용) 입니다.
필요하신 분들은 아래내용을 확인해주시길 바랍니다.
| 항목 | 금액(원) |
|---|---|
| 진단서 (국문, 영문) | 20,000 |
| 소견서 | 10,000 |
| 확인서 (입퇴원, 통원, 수술) | 3,000 |
| 진료기록사본 (장당) (1~5매) | 1,000 |
| 진료기록사본 (장당)(6매 이상) | 100 |
| 영상 CD 복사 | 10,000 |
| 진료의뢰서 | 무료발급 |
의무기록 사본 발급 안내
의무기록은 개인의 비밀 문서이므로, 환자의 동의 없이 사본을 발급받을 수 없습니다.
의료법 시행규칙 제13조의 3 (기록열람 등의 요건)
가로로 스크롤해서 확인하세요.
| 사본발급 신청자 | 신청자 신분증 | 동의서 (환자가 만 14세 미만인 경우 제외) |
가족관계증명서 or 주민등록표등본 | 위임장 | 환자의 신분증 사본 |
|---|---|---|---|---|---|
| 환자본인 | ● | ||||
| 환자의 친족
(배우자, 직계존비속, 배우자의 직계존속, **환자의 형제 자매) |
● | ● | ●
(**) |
● | |
| 환자가 지정하는 대리인 | ● | ● | ● | ● |
- 위임장과 동의서에는 환자 자필서명이 있어야 합니다.
- 대리인 발급시, 환자가 자필 서명한 동의서 및 위임장 – 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다.
- 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
- 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 합니다.
